Havacılık kazalarında insan faktörü

TUSAŞ Motor Sanayii AŞ'nin (TEI) dergisi "TEI Post"un son sayısında (137) Uçak Mühendisi Müjdat Aslan’ın havacılık kazalarındaki insan faktörünü ele alan bir yazıya yer veriliyor.

 “TEI Post” dergisinin 137. Sayısına ve geçmiş sayılarına, mobil uygulamamızın dergi bölümünden ulaşabilirsiniz.

Dergide yer alan “Havacılık Kazalarında İnsan Faktörü” başlıklı yazıyı takipçilerimize sunuyoruz:

HAVACILIK KAZALARINDA İNSAN FAKTÖRÜ

 

GİRİŞ:

PİLOTTUR O PİLOT (!)

 

Nisan 1999 tarihinde, 2 pilot 4 kabin görevlisi ile uçuşa geçen THY-Trakya uçağı Adana Havalimanı’ndan kalktıktan 11 dakika sonra bir tarlaya çakıldı. SHGM Kurulunun hazırladığı raporda “Kokpitte bulunan kabin ekibinin pilotların dikkatini dağıtması ile buzlanma önleyici pitostatik sıcaklık sisteminin devreye sokulmamış olmasının kazaya neden olduğu” bildirildi. Yine aynı yıl 31 Ekim’de Mısır Havayolları pilotu Cemil El Batuti JFK Havalimanından havalanan uçağı Atlas Okyanusu’na çaktı ve 217 kişinin hayatına mal oldu. 2003 yılında gerçekleşen Diyarbakır kazasında sis içinde oryantasyonu sağlayamayan, bilgi akışı ve karar mekanizmasını doğru işletemeyen pilot suçlular arasında yer aldı ve sonuç raporunda “Uçuş ekibi tarafından, 2800 ft irtifada MDA'ya gelinmesine ve yaklaşma ışıkları veya pistin görülememesine rağmen inişte ısrarcı davranılmıştır.” şeklinde kayıtlara geçildi. 2015 Germanwings kazasında uçağı dağa çakan Andreas Lubitz’in depresyonuna 149 kişi kurban gittiğinde de yine Andreas suçlanmış ve arkasından lanet yağmıştı. Peki, gerçekten suçlular hep suçlananlar mıydı? Zincirin kopan son halkası olmak, en zayıf halka olmak demek miydi?

HAVACILIK KAZALARINDA İNSAN FAKTÖRÜ

Havacılık istatistiklerine göre kaza nedenleri arasında %80’e yakın bir oranla insan hatası birinci sırada yer alıyor. Peki, nedir bu insan hatası?

İnsan hatası kavramı, pilot hatası ile o kadar çok özdeşleştirilmiştir ki %80 oranın tamamı pilot hatası sanılmaktadır. Fakat insan hatası kümesinin içerisinde sadece %50’ye yakın bir oran pilot hatasına tekabül etmekte, diğer kısmı ise operasyonda görevli tüm insanların yaptığı hatalardan oluşmaktadır. Bu, “İnsan hatası eşittir pilot hatası.” kabulü maalesef kazaların kök sebeplerine ulaşmayı da engellemektedir. Zira pilot hatası diye damgayı bastığınızda buzdağının görünen kısmını işaret etmiş oluyor fakat pilotu hata yapmaya zorlayan, Uçak Sistemleri, Hava Trafik Kontrol Faaliyetleri, Bakım Faaliyetleri Yönetim ve Organizasyon, Planlama, Tıbbi ve Psikolojik Sorunlar gibi pek çok olası başka nedenin irdelenmesinin yolunu da kapatmış oluyorsunuz.

İnsan faktörü ilk dönemlerde tıp bilimi içerisinde kabul edilirken bugün meteoroloji, mühendislik, ergonomi, istatistik, trafk, psikoloji, antropometri gibi diğer bilim dalları içerisinde de değerlendirilen bir başlık halini aldı. İnsan faktörü elementleri olarak bu disiplinleri incelemeye alalım isterim.

İNSAN FAKTÖRÜ İLE İLGİLİ DİSİPLİNLER

İnsan faktörü kaynaklı kazaları önlemek için öncelikle bu faktörü iyi anlamak gerekli. İnsanın değişen çevresel koşulları veya durumları algılamasında ve tepki ortaya koymasında hangi elementler söz konusu sorusunun cevaplanması, kazaların da önlenmesi için alınacak aksiyonları tanımlamayı kolaylaştıracak. Söz konusu doğadaki en karmaşık yapılardan birine sahip olan “insan” olunca bu sorunun tek bir bilim dalının metodolojilerinin kullanılarak cevaplanması da maalesef mümkün olmuyor. Bu sebeple birçok disiplinin sentezlendiği ortak bir değerlendirmeye başvurmak gerekiyor. Bu sentezlemeye dâhil edilen ve insan faktörü değerlendirmelerinde rol alan temel disiplinleri şu şekilde sıralayabiliyoruz;

• Klinik Psikoloji: Bireyin zihinsel refahına odaklanan klinik psikoloji, bireylerin stresle baş edebilmelerine yardımcı olmayı hedefler. Olumsuz durumlar karşısında gelişen mekanizmalara ve bu olumsuz durumun kaynağı olan çevresel uyaranlara çözümler üretir.

• Deneysel Psikoloji: Temel davranışsal süreçler olarak ele alınan öğrenme, algılama, insan performansı, motivasyon, bellek, dil, düşünce ve iletişim konularını ele alan disiplindir diyebiliriz. Ayrıca fizyolojik olarak yeme, okuma gibi temel davranışları işler ve problem çözme becerilerine odaklanır. İş verimliliğini test etmek için politikalar, prosedürler yardımıyla deneysel çalışmalar yapıp performans ölçümü gerçekleştirir.

• Örgütsel Psikoloji: Örgüt bünyesindeki çalışanları motive etme, adalet-eşitlik kavramlarına inancı kuvvetlendirme ve takım çalışmasının gelişmesini sağlama gibi konuları ele alan örgütsel psikoloji ödül, ceza ve kayıt özelinde çalışmalar gerçekleştirir.

• Antropometri: İnsan vücudunun boyutları ile ilgilenen özel bir bilim dalıdır. Bir uçağın kullanımı ve onarımı için gerekli ekipman, alan, boyut ve ağırlıkları erkek-kadın özeline kadar inerek değerlendirir.

• Eğitsel Psikoloji: Eğitim süreci içinde insanların nasıl gelişimsel süreçler geçirdiğini ve nasıl öğrendiğini, eğitsel müdahalelerin etkinliğini ele alır. Öğrenme biçimleri ve hızlarına göre eğitim stratejileri geliştirmeye yardımcı olan bir disiplindir.

• Bilgisayar Bilimleri: Fly-by-wire söz konusuyken havacılıkta gerek uçuşta gerekse yer operasyonlarında (bakım, test, montaj vb.) kullanılan yazılım ve donanımlar göz ardı edilemez. Yazılımlar ve donanımlar ile birçok manuel faaliyeti otomatize edebilmek, bilgisayar bilimlerinin odağını oluşturur.

• Bilişsel Bilim: Algı, dil, muhakeme ve duygu temel konularını oluşturur. Düşük seviyeli analiz ve karar mekanizmalarından yüksek seviyeli mantığa kadar pek çok analiz bilişsel bilimin üzerinde çalıştığı hususlardır. Sürekli olarak problemlerle karşılaşma ve bu problemleri çözme zorunluluğu olan havacılık operatörleri bilişsel bilimin inceleme alanındadır. Stres seviyesi çok yükseldiğinde dahi zihinsel süreçleri kesintiye uğratmadan çalışabilmek için yöntemler geliştirir.

• Emniyet Mühendisliği: Tasarım sürecine niyet aşamasından başlayarak ürün kullanımdan kaldırılana kadar geçen süreçte emniyet risklerinin analizi ve kabul edilebilir emniyet seviyesini sürdürebilmeyi hedefleyen bir mühendislik disiplinidir. Uçak sistemleri tasarımı, operasyonu, bakımı, testi vb. tüm konularda mühendislik değerlendirmeleri sunarak destek sağlar. Bir emniyet mühendisi olarak benim için insan faktörü konularındaki yıldız disiplindir.

• Endüstri Mühendisliği: Organize ve sistematik bir çalışma yaklaşımı üzerine odaklanan endüstri mühendisliği, havacılıkta insan faktörü kaynaklı kazaların önüne geçilmesinde önemli rol oynar. Hataya açık ve gereksiz stres yaratacak süreçlerin yalın hale getirilmesi, temiz ve düzenli operasyon sahalarının oluşturulması konularını işler. İş performans analizleri ile somut veriler sunarak emniyet marjı yükseltme faaliyetlerine katkıda bulunur. Emniyet mühendisliğine sağladığı girdiler sayesinde sistem tasarımını etkiler.

• Tıp: Bir iyileşme, iyi halde olma bilimi olarak özetleyebiliriz tıp bilimini. Havacılıkta da hastalıkların önlenmesi, tedavi edilmesi konularında çalışmalar yürütür.

Havacılıkta insan faktörü konusunda birlikte çalışan disiplinleri göz önüne aldığımızda kapsamlı ve karmaşık bir konu üzerinde çalıştığımızı daha iyi anlayabiliyoruz. Bu sebeple insan faktörüne yer vermeyecek ürünler ortaya koymak son dönemlerde üzerinde çalışılan önemli konulardan. İnsan faktörü kaynaklı hataları sıfırlamanın tek yolu ise insanı operasyonun hiçbir yerinde faal kılmamak. Zira sadece herhangi bir eylem ve etkinlik içinde olmayan insanlar kaza nedeni oluşturmamaktalar. Bu sebeple de geleceğin teknolojileri otomasyon temeline kurulu insansız sistemler olarak ortaya konuluyor. Bu tür tasarım yönelimlerini ise yine kaza verileri destekliyor. Çeşitli kaynaklardan elde edilen veriler doğrultusunda görüyoruz ki ölümcül sonuçlar doğuran havacılık kazaları en çok uçuşun ilk tırmanma, yaklaşma ve iniş fazlarında görülüyor. Bu fazların ortak yönü ise hava taşıtının kontrolü amacıyla çok yönlü bir sistem ve operatör kabiliyetine ihtiyaç duyuyor olmaları. Birden fazla sistemin ortak çalışması ve bir de buna ilave olarak insanın devreye girmesi kaza riskini en üst seviyelere taşıyor. Bu da sahada aşağıdaki tablodaki gibi somut verilerle kendini gösteriyor.

Fazlar arasında ilk tırmanmada, yaklaşma ve iniş fazlarının ilk üç sırayı almasını destekleyen bir diğer veri de bu iki fazda pilot kapasitesi ihtiyacını gösteren yan sayfadaki grafktir diyebiliriz.

Peki, ne yapmalı? İnsan faktöründen yüzde yüz arındırılmış sistemler geliştirmek ne kadar mümkün?

Maalesef havacılık ürünleri süreçlerini insandan tamamen arındırmak mümkün değil. Operasyonu insansız yapsanız, bakımını insan yapıyor, bakımı otomatize etseniz tasarımı yine insan yapmaya devam edecek. Hepsinden insan faktörünü elimine ettiğiniz ütopyayı gerçekleşti varsaysak dahi bu ürünün hizmete sunulacağı kişiler yine insanlar. Bu noktada, 2018 yılında New York’ta göle düşen helikopterde kazaya sebep olan şeyin bir yolcunun bavulunun yakıt kesme valfne çarpmasıydı hatırlatmasını yapmak isterim. Bu noktada insan faktörünü iyi ele alıp, sıfır kaza ütopyasından ziyade kabul edilebilir emniyet seviyesini yakalamak için neler yapılabileceğine odaklanmak gerekiyor. Tasarım niyeti ile birlikte başlayan süreçte, bu ürün kullanımdan kalkana kadar devrede olan tüm insanların hataya açık mekanizmalar yarattığının farkında olup bu mekanizmaları tetikleyecek açık kapılar bırakmamak için bütüncül, kapsamlı bir yaklaşım geliştirmek şart.

İsviçre peyniri modelinde, ilk dilimdeki delikleri örtbas edip son dilimdeki deliğe odaklanmak kök sebepten bizleri uzaklaştıran yegâne yanlıştır. Bu yanlıştan dönmenin yolu ise ilk olarak “Kim?” sorusundan sıyrılıp “Nasıl/neden?” sorularına dilimizde yer açmak olmalıdır. Böyle olursa yazının başında bahsettiğim Trakya kazasında; CRM (Ekip Kaynak Yönetimi) süreçlerinin yeterince sağlam zeminlere oturmadığı, Mısır Havayolları pilotu Cemil El Batuti’nin taciz suçu sebebiyle işten atılmış olmasına rağmen son uçuşta görev almasına yol açan psikososyal değerlendirmeden yoksun planlamanın incelendiği araştırmalar için yol açılmış olacaktır. Diyarbakır kazasında inişte ısrar eden pilotun yaşadığı eve dönüş sendromunu hesaba katmadan veya Andreas Lubitz’in yeni mekân sendromu ve depresyon sonucu intihar düşüncelerini kontrol altına alamayan psikolojik kontrol süreçlerini analiz etmeden doğrudan en son riskin ortaya çıktığı risk konaklayıcısına suç atfetmek, neden-neden analiz stratejilerine uygun düşmeyecektir.

Sistemler ve süreçler, kabul edilebilir emniyet seviyelerinde geliştirilebilir ise riskin son konaklayıcısı olan pilotlara o risk gelene kadar önlenmiş olacaktır. Kabul edilebilir önlemler alınmadığında ise pilotlar, sistemlerin veya süreçlerin azmettirdiği birer kiralık katil olmaya mahkûm olacaklardır. Psikososyal bir varlık olan insanın yüksek stres altında her türlü faaliyete azmettirilebildiği gerçeği göz önüne alınarak; “Hatalı pilot yoktur, azmettirilen pilot vardır.” sloganımızı da insan faktörlerinden biri olan pilot hatası özelinde dile getirebiliriz diye değerlendiriyorum.